Prozessexzellenz in der Radiologie

Juni 2017
Mark Zluhan, Prof. Dr. Ulf Teichgräber

Die Steuerung von radiologischen Instituten in Universitätskliniken und Maximalversorgern führt vielerorts ein Schattendasein. Als Cost Center und interner Dienstleister betrachtet, genießt es weniger Aufmerksamkeit als die Wachstumsraten der Casemixpunkte und die Produktivitätsentwicklung von bettenführenden Abteilungen und Zentren (Profit Center). Das Universitätsklinikum Jena (UKJ) hat beschlossen, die organisatorische und prozessuale Weiterentwicklung der radiologischen Versorgung voranzutreiben. Durch das gemeinsam umgesetzte Maßnahmenpaket wurden die radiologischen Abläufe derart verbessert, dass durch die Hebelwirkung für den stationären Patientenprozess signifikante Belegungstage im Gesamtklinikum eingespart wurden.

Spannungsfelder in der Radiologie

Der ökonomische Druck in den deutschen Krankenhäusern schlägt sich auch auf die radiologische Versorgung nieder. In kleineren und mittleren Krankenhäusern wird häufig eine Kooperationslösung mit niedergelassenen Radiologen als Outsourcing-Lösung präferiert. In Universitätskliniken und bei Maximalversorgern sind schlagkräftige radiologische Einheiten jedoch unter Qualitäts- und prozessualen Versorgungsaspekten nicht wegzudenken. Sie sind durch ihre teleradiologischen Leistungen für die regionale Versorgung in der Fläche unverzichtbar. Diese Einheiten sowohl strategisch, investiv, organisatorisch, personell, prozessual als auch wirtschaftlich auszurichten, erfordert es, mehrdimensionale Zielsetzungen und Perspektiven in Einklang zu bringen. Als Cost Center werden Leistungssteigerungen in der Radiologie zunächst kostentreibend und per se keineswegs positiv bewertet. Allerdings sind sie in erheblichem Maße kodierrelevant und bei vielen wachstumsstarken Fachdisziplinen und in der Notfallversorgung unverzichtbar. Die verursachten Kosten sind in der Radiologie sehr transparent und können ggf. nach Unterkostenstellen (wie zum Beispiel Neuroradiologie, Kinderradiologie, Mammadiagnostik, minimal-invasive Eingriffe etc.) differenziert werden. Die Leistungsstatistiken, nach GOÄ oder Hauskatalogen gegliedert, bilden das universitäre Spektrum hingegen nur bedingt adäquat ab und ein Benchmarking mit anderen radiologischen Einrichtungen hat methodische Schwächen, da einerseits jedes Klinikum einen proprietären Leistungskatalog verwendet und andererseits das medizinische Leistungsspektrum der bettenführenden Abteilungen signifikant Einfluss auf die radiologische Leistung ausübt. Der ausgewiesene Deckungsbeitrag auf der Kostenstelle Radiologie ist durch die vorwiegend kalkulatorische Herleitung (abgesehen von amb. Erlösen, F&L Erlösen, teleradiologischen Leistungen etc.) der Erlöskategorie eine „politische Größe“ und mit anderen Instituten wenig vergleichbar. Auch eine Herleitung oder Verprobung über die InEK-Kostenmodule führt zu wenig verwertbaren Ergebnissen. Dadurch bleibt die Produktivität der Radiologie ohne detaillierte Analysen für das Controlling eine „Blackbox“. In der Praxis werden zum Teil vergangenheitsorientierte Kostenbudgets fortgeschrieben, und man setzt darauf, dass die Zuwächse auf der radiologischen Leistungsseite (bedingt durch Leistungswachstum in den bettenführenden Abteilungen) bei rigidem Kostenmanagement zu Produktivitätszuwächsen führen. Wird dieser Ansatz überzogen, kann dies allerdings zu Prozessverschlechterungen in der Radiologie führen, und das gesamte Klinikum leidet durch Wartezeiten in der Produktivität erheblich.

Prozesseffizienz als zentraler Hebel

Häufig unterschätzt wird die Bedeutung der Prozesseffizienz der Radiologie als „zentrale Querschnittsleistung“ für alle anfordernden Kliniken sowohl für das stationäre als auch das ambulante Leistungsgeschehen. Zum Beispiel führen erhöhte Wartezeiten auf Schnittbilddiagnostik zu verlängerten stationären sowie prä- bzw. post-operativen Verweildauertagen („lost days“) in allen Kliniken, die sich über das Jahr betrachtet sehr schnell zu Kosten in Millionenhöhe summieren. In der ambulanten Leistungserbringung können die Wartezeiten in der Radiologie im schlimmsten Fall geschäftsschädigende Auswirkungen haben. Insofern sind eine gut strukturierte ambulante und stationäre Patientenlogistik in den medizinischen Fachabteilungen und in der Radiologie zwei Seiten der Medaille zur Prozessexzellenz in einem Klinikum. Hinlänglich bekannt ist das Primat „ohne Messung ist keine Steuerung möglich“, doch die Auswertung von Zeitstempeln sowie ein Kennzahlensystem zur Verfolgung von Auslastungsgrad je Modalität über die Woche und während des Tages findet nicht systematisch statt. Eine wesentliche Voraussetzung für eine bessere Prozesstransparenz und -effizienz ist ein elektronisches Order-Entry-System, welches zwischenzeitlich im UKJ flächendeckend eingeführt wurde. Während im OP-System alle Zeiten per Knopfdruck zu erhalten sind, sind Anforderung, Terminierung, Untersuchung, Zeitpunkte der Befundung und Freigabe durch die Radiologie ohne elektronisches Order-Entry-System nur äußerst aufwendig zu ermitteln. Im Rahmen eines „Prozess-Cockpits“ sollten u. a. folgende Zeitstempel monatlich verfolgt werden. Unter Qualitätsaspekten besonders sensibel ist auch der Zeitstempel 10 „Ansicht des Befundes durch die anfordernde Klinik“. In der klinischen Praxis ergeben sich dort zum Teil Werte von 20 bis 30 % Diagnostik ohne Befundeinsichtnahme, sodass die Sinnhaftigkeit außerhalb der Argumente „kodier- und haftungsrelevant“ kritisch zu hinterfragen ist.

Verweildauerverzögerungen bedeuten Handlungsbedarf

Verweildauerverlängernde Effekte durch Wartezeiten auf radiologische Leistungen bieten erhebliche Verbesserungspotenziale. Im skizzierten Beispiel wurden die Verweildauern mit und ohne Schnittbilddiagnostik mit dem InEK-Benchmark verglichen. Während das UKJ bei Fällen ohne Schnittbilddiagnostik (– 0,5 Tage) deutlich unter dem InEK-Benchmark lag, waren die Verweildauerabweichungen bei Fällen mit Schnittbilddiagnostik mit ca. + 2,4 Tagen über dem Benchmark. Innerhalb von 18 Monaten konnte dieser Wert um ca. 1,1 Tage auf 1,3 Tage reduziert werden. Bei ca. 17 000 Fällen pro Jahr mit Schnittbilddiagnostik konnten insofern rechnerisch 18 700 Belegungstage „eingespart“ werden. Dies sind rund 2 bis 3 Stationen bzw. bei angenommen Durchschnittskosten je Tag von 500 € insgesamt rund 8,5 Mio. €. Gelingt es, die Verweildauern zumindest auf den InEK-Benchmark zu reduzieren, wäre die Reduktion um 2 bis 3 weitere Stationen möglich. Bei der Beurteilung der Prozesseffizienz ist es demzufolge unabdingbar, neben der internen Effizienz der Radiologie die möglichen Verweildauereffekte in den bettenführenden Abteilungen im Fokus zu behalten. Dort liegen substanzielle Hebel, die durch Hemmnisse bzw. Wartezeiten in der Radiologie stark beeinflusst werden. Insofern sind die „Prozesszeiten“ grundsätzlich vernetzt und ganzheitlich zu betrachten.

Methodische Herausforderungen

Aus diesen Überlegungen ergeben sich Wünsche an unterschiedliche Adressen. Der Berufsverband bzw. die Fachgesellschaft der Radiologen müsste ein Leistungsverzeichnis erstellen und pflegen, welches das universitäre Spektrum in seiner Komplexität berücksichtigt. Die KIS- und RIS-Anbieter sind aufgefordert, eine Prozessüberwachung mit auswertbaren Zeitstempeln standardmäßig in ihren Systemen anzubieten. Am UKJ hat die Radiologie im Rahmen einer Balanced Scorecard ein Monitoring-System selbst entwickelt und implementiert, das diesen Anforderungen gerecht wird und sogar eine Echtzeitkontrolle des radiologischen Leistungsgeschehens erlaubt. Das strategische Kennzahlensteuerungssystem zu Auslastungsgraden, Personalbemessung, Zeitstempeln etc. innerhalb der Radiologie sollte um Leistungs- und Prozessdaten aus den anfordernden Kliniken ergänzt werden. Dadurch lässt sich eine ausgewogene „Balance“ zur Optimierung der Radiologie im Kontext zur jeweiligen Entwicklung des Gesamtklinikums finden und sinnvolle Benchmarking-Projekte zwischen universitären radiologischen Instituten werden möglich. Eine externe methodische Betreuung hat den Vorteil, dass die notwendigen Implementierungsschritte auf der Basis von fundierten und detaillierten Analysen systematisch hergeleitet werden.

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